與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可持續(xù)性相對(duì)較弱，這主要源自其籌資水平處于低位，且過于依賴財(cái)政補(bǔ)貼。另一方面，由于醫(yī)保整體控費(fèi)能力不高，導(dǎo)致醫(yī)保基金的開支增速連年超越收入增速，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況尤為嚴(yán)重。在2012-2018年這7年中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有六年支出增速超過收入增速，且這七年中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的開支增速有3年超過40%，可見城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在費(fèi)用增長方面需要更多控制措施。
在近日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(下稱《通知》)中明確提到：“鞏固提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，具體方案另行制定。實(shí)行個(gè)人(家庭)賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡;已取消個(gè)人(家庭)賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。”
這也意味著爭(zhēng)論多年的取消醫(yī)保個(gè)人賬戶以及推開門診統(tǒng)籌的方案即將在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中實(shí)施。
醫(yī)保的個(gè)人賬戶早有爭(zhēng)議，其弊端包括賬戶資金沒有被合理有效利用，在零售端的濫用及套現(xiàn)，賬戶資金不盤活即貶值等多個(gè)方面。多年來針對(duì)個(gè)人賬戶提出的改變辦法主要是門診統(tǒng)籌，逐步縮減或取消個(gè)人賬戶。
中國的醫(yī)保賬戶儲(chǔ)蓄特性雖符合文化特點(diǎn)，但在門診支出上并沒有保險(xiǎn)的保障功能，只是用戶在支出自己歷年的賬戶余額。一旦用戶出現(xiàn)較高的醫(yī)療費(fèi)用，比如慢性病或急癥住院，需要長期服藥和治療，甚至包括一些自費(fèi)藥和項(xiàng)目，醫(yī)保儲(chǔ)蓄賬戶很難支持。
而且，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要開支在住院，如果在低繳費(fèi)水平的基礎(chǔ)上還提供個(gè)帳資金，將影響基金整體的可持續(xù)性，尤其是針對(duì)大病醫(yī)保的支撐力度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金2016年的總開支為4370億元，其中84%是住院開支，而住院只占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保享受待遇人次的7%。從數(shù)據(jù)可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的開支集中在住院，開通個(gè)帳不僅將分流部分資金到門診，也將減少基金覆蓋住院的賠付的能力。
比如，2019年湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人(家庭)賬戶資金共需劃撥125.7億元，可用于住院統(tǒng)籌資金規(guī)模將減少57.5億元。
因此，取消醫(yī)保個(gè)帳首先從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開始，并配套門診統(tǒng)籌，將對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生較大的影響。
首先，利好基層和醫(yī)聯(lián)體。
將個(gè)人賬戶取消而實(shí)行門診統(tǒng)籌，則有一部分過去選擇購買零售藥店OTC的病人可能轉(zhuǎn)化到基層。這類病人通常是小病病人，不愿意去醫(yī)院就診，也沒有處方，就直接在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買OTC，這種情況目前也可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金購藥。但如果個(gè)人賬戶被取消，從零售藥店購買OTC就屬自費(fèi)，原使用個(gè)帳的用戶出于這個(gè)考慮會(huì)轉(zhuǎn)向就診和開藥相對(duì)方便的基層機(jī)構(gòu)，一旦實(shí)行門診統(tǒng)籌，在這些基層機(jī)構(gòu)看門診并配藥就可享受一定比例的報(bào)銷。
在這種轉(zhuǎn)化背景下，必須配合另外兩個(gè)條件才能真正做到從個(gè)人賬戶到門診統(tǒng)籌后，醫(yī)保資金真正有效地利用。
第一，基層的藥品可及性。部分過去購買OTC的病人也可能因?yàn)槠湎胍乃幵诨鶎訜o法獲得而轉(zhuǎn)化到三級(jí)醫(yī)院就診，如果是這樣，則并沒有減輕醫(yī)保基金使用的壓力，反倒將病人導(dǎo)流到價(jià)格最高的三級(jí)醫(yī)院，增加了支出。因此，如果取消個(gè)人賬戶，則必須保證基層的藥品可及性。
第二，對(duì)檢查的嚴(yán)格管理。過去零售藥店購買OTC的支出還僅是藥品，如果轉(zhuǎn)化到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則可能增加檢查費(fèi)用，如果出現(xiàn)為了增加收入而多用檢查的情況，則也無法達(dá)到醫(yī)保基金的有效使用這一目的。因此，配合檢查管控也是必要條件。
其次，對(duì)零售藥店帶來沖擊。
中國的零售藥店以消費(fèi)品和OTC藥品為主，消耗了較大的營銷成本，銷售成本與行政成本兩者相加占總收入的比例通常在30%左右，而以處方藥銷售為核心的美國零售藥店只有22%左右。
如果取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，則OTC業(yè)務(wù)會(huì)受到極大影響，這一板塊目前仍是零售藥店的命脈。從青島在社區(qū)實(shí)行門診統(tǒng)籌的發(fā)展情況來看，對(duì)社區(qū)進(jìn)行門診統(tǒng)籌對(duì)當(dāng)?shù)亓闶鬯幍甑膲毫Ψ浅Ｃ黠@。截止2016年初，青島市食藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，藥店由2013年底的4800多家減少至3206家，減少了33.2%。
目前在醫(yī)改降低藥品價(jià)格的大環(huán)境下，特別是4+7帶量采購之后，逐漸出現(xiàn)藥品價(jià)格在醫(yī)院低于零售藥店的情況，取消個(gè)人賬戶后，零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力將進(jìn)一步削弱。
最后，門診統(tǒng)籌將加大醫(yī)保對(duì)基層的監(jiān)管，引發(fā)基層市場(chǎng)洗牌。
雖然取消個(gè)帳和加速門診統(tǒng)籌都有利于基層，但由于中國基層整體技術(shù)能力偏弱，門診病人更多的是將其視為開藥手段，這導(dǎo)致基層醫(yī)保浪費(fèi)和流失嚴(yán)重。近日北京市醫(yī)保局表示，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，有社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年醫(yī)療費(fèi)用最高的竟達(dá)近億元。
如果醫(yī)保推動(dòng)門診統(tǒng)籌展開，勢(shì)必將加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，從而推動(dòng)基層診療規(guī)范化，當(dāng)前存在基層市場(chǎng)的問題將提早獲得治理，這對(duì)希望借助基層等第三終端來拓展的藥企和器械機(jī)構(gòu)都將帶來較大影響。
總之，取消居民醫(yī)保個(gè)帳和加速門診統(tǒng)籌的推進(jìn)都將深入影響基層市場(chǎng)，尤其是縣級(jí)以下的農(nóng)村市場(chǎng)，對(duì)市場(chǎng)的判斷需要及早做出改變。